El gran debate de la psicoterapia


Queda por determinar si se abandonará el Modelo Médico -o, en su caso, el Modelo Contextual- 

El Modelo Contextual se basa en principios científicos, sólo que no son los que se discuten en los manuales de tratamiento. Ambos modelos deberían tener la oportunidad de demostrar su valor científico, así como el valor de las implicaciones para la política, la práctica y la formación. 

Bruce E. Wampold y Zac E. Imel


El Gran Debate de la Psicoterapia es el título de un libro recién traducido de Bruce E. Wampold y Zac E. Imel. Las credenciales de los dos co-autores del texto son las siguientes:

Bruce E. Wampold, es Profesor Emérito de Psicología de Consejería en la Universidad de Wisconsin-Madison y Director del Instituto de Investigación del Centro Psiquiátrico Modum Bad, Vikersund, Noruega.

Zac E. Imel, es profesor adjunto del programa de psicología de  asesoramiento del departamento de psicología educativa y profesor adjunto  del departamento de psiquiatría de la Universidad de Utah.

El título del libro hace referencia a un debate que lleva desarrollándose dentro de la psicoterapia entre dos modelos (o tres) de entender la práctica de la psicoterapia: el modelo médico y el modelo de los factores comunes. El modelo de los factores comunes propone que la técnica desempeña un papel casi residual en el desarrollo del proceso terapéutico (proceso corrector); sobre un 15% de los resultados buenos o malos se deben al uso de la técnica (gestalt, psicoanálisis, cognitivo-conductual, bioenergética, psicoterapia breve, psico-drama, constelaciones familiares, etc.); mientras que los factores comunes como la relación terapéutica, e incluso el placebo, explicarían el 85% del éxito o el fracaso en el transcurso de cualquier psicoterapia. Por tanto, las listas de pseudoterapias presentadas por el Ministerio de Sanidad serían sólo una manifestación de pseudociencia. 

En todo caso, la psicoterapia, es una práctica que encaja poco y mal desde la metáfora tecnológica que promueve el Ministerio de Sanidad. Para entender esta afirmación me remito a la definición que dan los autores a esta práctica: La psicoterapia, como conjunto de prácticas de curación culturalmente asentadas, está documentada como una intervención extremadamente efectiva para quienes experimentan problemas psicológicos. Sin embargo, la psicoterapia, con frecuencia consiste en horas de diálogo emocional no estructurado, es un fenómeno complejo de entender.

La metáfora tecnológica

Sobre la metáfora tecnológica José Luis Martorell (psicoterapeuta y profesor de la UNED) nos explica lo lejana que está la psicoterapia de esta metáfora:

La metáfora tecnológica nos hace pensar en la terapia como en una tecnología que responde al modelo del desarrollo tecnológico, como el de las lavadoras o la aviación. Cuando vamos a coger un avión honramos a los hermanos Wright, pero no se nos ocurriría volar en uno de sus diseños y esperamos que el piloto no haya hecho las prácticas con Lindberg. Esta metáfora contiene, claro, algo de verdad, pero si la utilizamos para considerar «superados» a nuestros hermanos Wright estamos equivocando la naturaleza de nuestro campo. La ideas directas o derivadas de Freud, de Adler, de Skinner, de Rogers, de Kelly, o también de Wolpe, Laing, Selvini, Frankl, Horney, Perls, Beck o Watzlawick, entre otros, tienen, aquí y ahora, una potencia descomunal para un paciente de hoy. No son la historia de la psicoterapia, son la psicoterapia. Claro que hay un progreso técnico —el grano de verdad de la metáfora— de depuración, de elección de lo más eficiente, de integración (se la llame así o se ponga en marcha todo un trastorno de evitación experiencial para no nombrarla), pero si asumimos la metáfora tecnológica y mandamos a esos gigantes, o a algunos de ellos, al limbo del museo o a asignaturas marginales, o a ninguna asignatura, asumimos una seria pérdida, que, probablemente, nuestros alumnos o terapeutas en formación de hoy nos reclamen mañana.

Para concluir que:

La metáfora farmacológica es una variante de la tecnológica con el sex-appeal de lo médico. Las terapias se proponen como tratamientos, se investigan como tratamientos y se pretende administrarlas como tratamientos. 


Modelo Contextual

En el libro se expone y defiende lo que los autores llaman el modelo contextual, tanto, frente a los defensores de los llamados “tratamientos basados en la evidencia” que asumen la metáfora tecnológica, lo que en el libro se llama el modelo médico, como frente a los defensores de los factores comunes. Calificando el debate entre el modelo médico y los factores comunes como erróneo y basado en acusaciones retóricas y no en pruebas. 

El punto fuerte del libro, precisamente, que no deja de ser un libro de investigación,  es la búsqueda basada en la investigación más reciente de aquello que convierte una conversación humana en una poderosa arma para sanar. 


El modelo médico en psicoterapia

En el modelo médico las enfermedades son entidades discretas con tratamientos específicos. En psicoterapia el modelo médico está presente en los manuales y en los llamados “tratamientos basados en la evidencia”. Por ejemplo, los manuales técnicos de psicoterapia incluyen una definición para cada trastorno, problema o queja; la base teórica de la intervención, el mecanismo de cambio y las acciones específicas coherentes con la teoría y la creencia de que los componentes específicos de la intervención son los que conducen a la eficacia de la intervención. Por ejemplo, un o una terapeuta conductista tratará una fobia específica con un tratamiento concreto como la desensibilización de Wolpe. A cada “patología” le corresponde un tratamiento específico.

De tal forma que hoy en día se habla de “tratamientos basados en la evidencia” a imitación de la “medicina basada en la evidencia”. Todo esto suena bien. A cada “trastorno mental” le correspondería un tratamiento probado experimentalmente. No hay pacientes; sólo existen "enfermedades" y "tratamientos".

Sin embargo, la asociación de psicología más influyente de occidente The American Psychological Association (APA) ha evitado usar el término de “tratamientos basados en la evidencia”; ya que las pruebas sobre la eficacia y la efectividad de los tratamientos son sólo una de las muchas fuentes de pruebas que pueden usarse para realizar una psicoterapia de forma eficaz.

Por ejemplo, para la APA la pericia clínica es mucho más que la aplicación de un tratamiento “basado en la evidencia” a un trastorno. Según la APA la pericia clínica se compone de: a) la evaluación, el juicio diagnóstico, la  formulación sistemática del caso y la planificación del tratamiento; b) la toma  de decisiones clínicas, la implementación del tratamiento y el seguimiento del  progreso del paciente; c) la pericia interpersonal; d) la auto-reflexión continua y  la adquisición de habilidades; e) la evaluación y el uso apropiados de la  evidencia de la investigación tanto en la ciencia psicológica básica como en la  aplicada; f) la comprensión de la influencia de las diferencias individuales y  culturales en el tratamiento; g) la búsqueda de recursos disponibles (por  ejemplo g) buscar los recursos disponibles (por ejemplo, servicios  complementarios o alternativos) según sea necesario; y h) tener una  justificación convincente de las estrategias clínicas. 

Un asunto interesante tratado por los autores del libro es el efecto placebo. Es un hecho que la “medicina basada en la evidencia” trata de bloquear el efecto placebo en los ensayos clínicos descartando esta variable tan molesta. De tal forma que se pueda asegurar que el beneficio de cualquier medicamento se debe a sus propiedades y no a las expectativas o esperanzas del paciente.

Sin embargo, desde la perspectiva de los autores  la comprensión del efecto placebo es fundamental para entender la psicoterapia. Es una realidad que el propio acto de concertar una cita con un/a psicoterapeuta proporciona muchos beneficios psicólogos entre el momento en que se  concierta la cita y la primera sesión (Frank y Frank, 1991; véase también Baldwin, Berkeljon y Atkins, 2009; Simon, Imel y Steinfield, 2012). 

Greenberg, Constantino y Bruce (2006) destacan la importancia de infundir  esperanza en las sesiones iniciales. El efecto positivo de creer que la  participación en la psicoterapia proporcionará la esperanza de que la vida será mejor ha sido etiquetado como "remoralización", y a menudo se  menciona como uno de los factores comunes prominentes.

Los defensores de los factores comunes en psicoterapia frente al modelo médico proponen que todas las psicoterapias comparten los mismos factores de cambio (los factores comunes): la relación terapéutica, las características del/la psicoterapeuta, las características y expectativas del paciente y el contexto de confianza. Y que son estos factores los determinantes del éxito o del fracaso al margen de la técnica aplicada. La investigación de los últimos 50 años, más la actualización de esa investigación presentada en el libro, vuelven a reafirmar que hablar de modelos, escuelas o técnicas en psicoterapia al margen de los “factores comunes” es engañosa y peligrosa para la salud de nuestros pacientes.


El modelo contextual (de nuevo)

La propuesta de los autores supone una tercera vía frente al modelo médico y al de los factores comunes.

Se diferencia del modelo médico en la predicciones realizadas sobre la eficacia de los tratamientos. El modelo médico predice que hay tratamientos (técnicas) más eficaces que otros. Sin embargo, el modelo contextual predice que todos los tratamientos serán igual de eficaces siempre que contengan estos tres elementos: una buena relación terapéutica, las expectativas y los ingredientes específicos de cada psicoterapia. En este último aspecto se diferencia de los factores comunes. Para el modelo contextual existen tres patas: relación terapéutica, expectativas del paciente y la técnica específica de cada escuela. Para los factores comunes la técnica es algo marginal.

Cuando hacemos referencia a los elementos específicos de cada psicoterapia hablamos de aquellos elementos que son específicos de cada escuela. Por ejemplo, en una terapia psicoanalítica esperaremos encontrar interpretaciones a contenidos digamos latentes o no explícitos del paciente; mientras que no esperamos encontrar indicaciones señalando alternativas en la conducta o pensamientos propio de otras escuelas. 

Otra diferencia entre las predicciones del modelo médico y el modelo contextual hace referencia a los ingredientes específicos de cada psicoterapia. El modelo médico predice que la eliminación de un ingrediente específico crítico de un tratamiento que ha "demostrado" ser eficaz debería atenuar la eficacia del tratamiento. Sin embargo el modelo contextual predice habrá pocas pruebas de la importancia de un ingrediente específico concreto. Por lo tanto, la eliminación de un  ingrediente específico crítico de un tratamiento establecido no atenuará la eficacia del tratamiento siempre que haya  suficientes ingredientes específicos restantes. La predicción del modelo contextual se deriva de la evidencia empírica surgida de los diseños de desmantelamiento de Borkovec (1980).

Para finalizar los autores proponen programas de formación que tengan en cuenta tanto la parte técnica como la relacional. 

Los terapeutas necesitan saber cómo poner en  práctica diversos tratamientos, por lo que los programas de formación deben  enseñar una variedad de tratamientos -y de diferentes enfoques-, no simplemente pequeñas variaciones de un enfoque en particular. Los programas que sólo enseñan un enfoque, no importa lo bien que se enseñe o lo bien que se haya demostrado que el tratamiento es eficaz, dejarán a los clínicos con deficiencias en el tratamiento de una serie de pacientes, especialmente si hay diversidad de actitudes, valores, culturas y otras variables contextuales. Además, la formación que se centra en los tratamientos e ignora las habilidades de relación (el "cómo" del tratamiento), ignora las pruebas de la investigación sobre lo que hace que la terapia sea eficaz. Pero también es perjudicial que los alumnos aprendan habilidades de relación excluyendo los enfoques particulares de la psicoterapia. Los programas de formación óptimos combinan la formación en tratamientos y en habilidades relacionales, lo que constituye un enfoque científico de la formación. Independientemente del enfoque de la formación, los programas de formación deben ser responsables de la eficacia de sus alumnos.


Comentario:

El debate está ahí. El Ministerio de Sanidad tomó hace tiempo el modelo médico como el modelo “científico” de la psicoterapia. Famosas son sus listas de pseudoterapias y su afán por promover las terapias que llama "basadas en la evidencia". Lo que dice la evidencia científica, la basada en 50 años de investigación, es que la promoción de técnicas sin tener en cuenta las variables del/la  psicotearapeuta y del/la paciente son engañosas y pueden poner en peligro la salud de quien recibe el tratamiento. 

Es posible que el Ministerio de Sanidad tenga otro tipo de evidencia que no quiere compartir. Quizás. Pero, por ahora, la evidencia científica afirma que la psicoterapia tiene tres patas: una buena relación terapéutica, las expectativas del paciente y los ingredientes específicos. Para el Ministerio de Sanidad, que navega en un mar de pseudociencia, sólo existe una pata: la técnica y una metáfora: la tecnológica.


Comentarios

  1. Para ser un gobierno paritario parece que todes piensan en modo “cajas”: https://youtu.be/yS_UIuWBQn4

    ResponderEliminar

Publicar un comentario

Entradas populares de este blog

SOBRE LAS ACTITUDES DISCRIMINATORIAS DE LAS PERSONAS VACUNADAS

el limón virtual

la ciencia del sXXI (2)