PLACEBO, ERRE QUE ERRE

Los llamados efecto placebo y nocebo son efectos reales que resultan de la interacción entre la actividad mental y el estado funcional del organismo. Esta interacción se puede describir hoy en términos precisos a través de la influencia que las estructuras del sistema límbico ejercen sobre el hipotálamo y las regiones del tallo cerebral que controlan las funciones endocrina, motora y vegetativa. El conocimiento de estos mecanismos pone de relieve la importancia de factores sugestivos, como la confianza en el terapeuta o en el tratamiento indicado, en la curación de enfermedades o de sus secuelas. Existen evidencias de que algunas terapias sin una base científica sólida como la acupuntura, la homeopatía o la terapia floral, logran sus resultados a través de estos mecanismos. Incorporar los principios psicobiológicos que origina el efecto placebo a la relación médico paciente, puede resultar una contribución positiva para una medicina más efectiva y humana, pero siempre dentro de los límites que imponen la ética de no mentir y el respeto a la integridad e inteligencia de los pacientes. 

Dr. C. Jorge A. Bergado. (Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN). La Habana, Cuba.)

Que no es necesario viajar a Filipinas para asistir al equivalente a una sesión de “cirugía psíquica” es un hecho conocido desde hace décadas. En 1961 fue una moda entre cirujanos extirpar el cuerpo carotídeo para tratar el asma bronquial y miles de pacientes se beneficiaron de esta cirugía placebo; no existe relación alguna entre el asma y el órgano extirpado. Existen más ejemplos.

Desde enero del año que corre, en diversas publicaciones fuera de España, que yo conozca inglesas y alemanas, han puesto su atención sobre un estudio publicado en The Lancet hace un poco más de un año que, para sorpresa de muchos, volvía a descubrir una nueva práctica quirúrgica generalizada e “inútil”, o tan útil como el placebo; de nuevo se detectaba una nueva “cirugía psíquica” en el mundo de la medicina convencional.

A partir de los resultados de este estudio ha vuelto de nuevo el debate sobre los aspectos éticos del placebo, básicamente, si es ético mentir a los pacientes cuando se sabe que falsos tratamientos funcionan, aunque aquí aprovecharé para tratar otro tema: los catarros se curan en siete días con medicina alopática, en siete días con homeopatía y en siete días sin medicación.

Este estudio, llamado Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial, que fue llevado a cabo por el Departamento de Ortopedia, Reumatología y Ciencias Musculoesqueléticas de Nuffield de la Universidad de Oxford, se realizó con el objetivo de averiguar si el "tratamiento de descompresión" es realmente efectivo como tratamiento para el dolor de hombro. Los cirujanos ingleses practican unas 30.000 cirugías de este tipo cada año.

La investigación se realizó sobre 313 sujetos que sufrían dolor de hombro a los que se dividió en tres grupos al azar y, por lo tanto, no conocían el grupo al que se les había asignado. Un grupo recibió el procedimiento quirúrgico que consistía en la realización de la técnica habitual bajo anestesia general. En un segundo grupo se mantuvo el ritual pero sin retirar ningún tejido, la artroscopía realizada sólo fue un placebo. En el tercer grupo no hubo tratamiento.

Los resultados del estudio mostraron que la cirugía normal, con retirada de hueso y tejidos, tuvo resultados ligeramente mejores que el no-tratamiento, aunque apenas lo suficiente para justificar la operación. Los del segundo grupo, que simplemente se sometieron a una operación sin extracción de tejido, tuvieron tan buenos resultados como los sujetos que recibieron una cirugía real.

Comparando los resultados del grupo de cirugía real con los de la falsa intervención, la conclusión del estudio es que el efecto positivo de la operación real resultó ser un efecto "placebo": que no tenía ninguna relación con la extirpación de tejido y hueso, sino con la creencia de los pacientes de que los médicos estaban haciendo algo para mejorarlos.

Aunque desde la medicina oficial y el mundo de la industria farmacéutica insistan en usar la palabra placebo en contra de otras prácticas terapéuticas, como insulto, no puedo evitar pensar que la existencia permanente del efecto placebo dentro de la medicina oficial deja en evidencia a esta medicina basada en la “evidencia”. 

La metáfora del taller mecánico propuesto por esta medicina que se llama científica queda en evidencia cada vez que se aparece este fenómeno dentro de sus rituales.

Las metáforas en ciencia son importantes, puesto que son modelos de la realidad que determinan la dirección de la investigación, las variables relevantes a estudiar y las que no lo son.

La metáfora del “taller mecánico”, donde un ordenador chequea el coche en busca de fallos y el mecánico, el médico, resuelve los problemas mecánicos, eléctricos o informáticos del enfermo queda en cuestión cada vez que aparece el efecto placebo. Dejando claro que las personas no somos coches, no somo objetos mecánicos, y que hay variables que esta medicina no está dispuesta a considerar en su práctica. Variables como la relación médico paciente, la comprensión, la empatía, etc. que como un lector del blog escribía, no se pueden patentar y envasar para hacer negocio.

En lo que se refiere a la comparación entre el grupo de operación real y falsa operación poco más hay que decir; pero que el grupo de no-tratamiento, sin artroscopia, también haya tenido resultados positivos lleva a otra reflexiones y a rebuscar dentro de la historia “olvidada” de la medicina.

«El médico debe ser el auxiliar de la naturaleza, no su enemigo»

Paracelso

Esta idea de que hay que auxiliar a la naturaleza, a los mecanismos de auto-curación y no oponerse a ellos, no sólo está en Paracelso. Florence Nightingale, en su manual de enfermería, sostiene que la enfermedad es “el proceso reparador de la naturaleza” que ha sido entorpecido por nuestra falta de conocimiento.

Sin embargo, como resultado de su propio modelo teórico, en la medicina basada en la “evidencia” no cabe ninguna cuestión acerca de qué ocurre, a medio o largo plazo, si no se interviene. El cirujano placebo, tampoco se pregunta ¿qué ocurre si no opero?, al contrario, como en este caso, relaciona el dolor localizado en una articulación, el hombro, con alguna anomalía que encuentra y opera. 

Es la misma lógica que se desarrolló en los campo de batalla del siglo XIX con las heridas de bala producidas en las rodillas. El cirujano extraía la bala, la anomalía, desinfectaba la herida (usando liquor ferri como antiséptico) y cerraba el boquete producido por la bala. El último paso de la intervención quirúrgica consistía en una plegaria para que el soldado no falleciera. Esto fue así hasta la aparición del cirujano Ernst Gustav Benjamin von Bergmann (1836 – 1907), con el que comienzo una nueva reflexión.

Bergmann, oficial médico en la Guerra Austro-Prusiana (1866), la Guerra Franco-Prusiana (1870–71) y la Guerra Ruso-Turca (1877–78) desarrolló su propio método para la curación de las heridas de bala en las articulaciones.

El tratamiento descrito por el propio Bergmann  consistía en lo siguiente:

“Yo propongo -y ya lo he experimentado antes- no tocar las balas y dejar las heridas en paz. Hacer un apósito con un vendaje de Lister, el cual aleja el veneno de la putrefacción, y dejar tiempo al cuerpo para que haga lo suyo”.

Como no podía ser de otra forma, no faltó la oposición al nuevo y efectivo método de curación para este tipo de heridas, hasta ese momento incurables. Las objeciones básicamente eran dos: dejar la bala dentro de la articulación y segunda, que al simplemente vendar la herida quedaban millones de bacterias vivas y supuestamente criminales bajo el vendaje. Finalmente se impuso la evidencia de la efectividad de este método poco "ortodoxo".  Bergmann explicaba así la eficacia de su técnica:

“La Naturaleza no exige nada en la curación de las heridas, más que ser salvada de la putrefacción. Si se mantiene limpia y se la defiende contra azares externos, todas las heridas se curan”.

Esterilización de los vendajes e instrumental médico, limitar las intervenciones quirúrgicas y tiempo bastaron para la curación de los incurables soldados heridos en batalla.

Volviendo a los resultados del estudio CSAW sobre las cirugías de hombro y el dolor, vuelven a hacerse evidentes las carencias de esta medicina que se auto-titula como científica.

Esta práctica médica dominante, hegemónica desde los años 80 del siglo pasado, ha podado del árbol de la medicina el estudio de los aspectos psico-somáticos, los aspectos psico-sociales, los mecanismos de sanación de ese laboratorio que es nuestro cuerpo, todo en nombre de la “ciencia”; a cambio, no ha dejado un sólo medicamento que cure algo, demostrando ser una medicina bastante tacaña con la persona enferma.