la PSICOTERAPIA más EFICAZ

algunas de

 las que pueden ser consideradas

 pseudoterapias pueden suponer

beneficios contrastados para la

 salud de los pacientes, cuando son

 utilizadas correctamente

 por profesionales psicólogos en el

marco de una adecuada

 relación terapeuta-paciente

Consejo General de la Psicología

 2-1-2019

Cuando una persona paga por un “tratamiento” tiene todo el derecho a saber si este tratamiento, sea lo que sea ésto, funciona. Por tanto, la pregunta: ¿cuál es la psicoterapia más eficaz?, es más que legítima.

Aprovechando la actualidad de una una reciente investigación (2019), y la reseña sobre ésta publicada en Infocob, voy a abordar una breve historia de las diferentes respuestas que se han ido dando a esta cuestión.

Este estudio al que he hecho referencia, cuyos resultados ha publicado la Asociación Americana de Psicología (APA), no contesta a este interrogante; pero sus conclusiones nos dan ya alguna pista de cuál pudiera ser la respuesta:

La evidencia de décadas de investigación y la experiencia clínica convergen: la relación dentro de la psicoterapia (paciente - psicoterapeuta) hace contribuciones sustanciales y consistentes al resultado (de la psicoterapia) independientemente del tipo de tratamiento.

Recorrido de una polémica: años 50 y 60´s 

"Eysenck demostró que

 la psicoterapia no sirve”

anónimo

En 1953 el psicólogo experimental H.J. Eysenk publicaba un artículo que tituló “Uses and Abuses of Psychology” donde afirmaba que comparadas cuatro psicoterapias con las “terapias” conductistas se demostraba que la psicoterapia no funcionaba. Hoy la polémica ha llegado tergiversada como si Eysenk sólo hubiera polemizado con el psicoanálisis. Lo que Eysenk afirmó es que la psicoterapia (cualquiera) no funciona. Al mismo tiempo que propuso a las técnicas de control de conducta como el método infalible para los pacientes que recurrían a la psicoterapia. Wolpe, el primer “terapeuta” de conducta afirmaba que con la “terapia” de conducta lograba un 90% de éxito.

Esta "terapia", presentada con lenguaje cienticifista como una aplicación de la “ciencia” de la conducta, consiste en aplicar elaboradas técnicas de doma experimentadas con animales en seres humanos:

la semejanza entre la actuación de pacientes psicóticos y la actuación de ratas, palomas y perros “normales” sobre dos programas de refuerzo intermitente sugiere que la conducta psicótica es controlada, en alguna medida, por las propiedades reforzadoras del medio físico inmediato        O.R. Lindsle y B.F. Skinner. 1954

La afirmación de Eysenck plantea una cuestión interesante que llega hasta hoy: ¿Qué significa ser eficaz?

Las "terapias" de conducta se incorporaron rápidamente a las cárceles, reformatorios, hospitales, etc. Por su demostrada “eficacia”.  

Dado que para los “terapeutas” de conducta las personas no son libres, sino que son autómatas controlados por estímulos externos, las técnicas de control de conducta se aplicaron sin el consentimiento de quienes las sufrieron.

Ejemplos de esto son las “terapias” sexuales aplicadas a homosexuales o las penas indeterminadas como componente fundamental de esta “terapia” en cárceles, psiquiátricos o reformatorios. La pena indeterminada consiste en amenazar a la persona privada de libertad con la cadena perpetuas si se porta “mal” o no cambia sus creencias, todo bajo el amparo de la “ciencia”.

Lo cual nos hace volver a su supuesta “eficacia” como técnicas de doma, que es lo que son, comparada con la psicoterapia. Eysenck compara cosas no comparables. Los “terapias” conductistas no comparten los mismos objetivos que la psicoterapia, por tanto, si son eficaces, son eficaces para cosas diferentes. ¿Es más eficaz un martillo o un destornillador? La respuesta es sencilla, depende de lo que se quiera hacer. Como técnicas de doma son superiores los programas de modificación de conducta, aunque éstos sean menos eficaces de lo que presumen.

Los problemas no se detienen aquí. Las técnicas de modificación de conducta se hicieron populares como “terapia” científica cuando la revolución cognitiva ya había refutado las teorías conductistas (ver la polémica Skinner - Chomsky). Sin embargo se siguieron presentando como científicas.

Por otra parte, el trabajo de Eysenck sobre la ineficacia de la psicoterapia ya fue cuestionado en su momento.

Como errores metodológicos evidentes de su "investigación" se encuentran: la tendencia del muestreo, la tendenciosidad del observador y la falta de controles experimentales. Sin embargo, todavía hoy se recurre a nombrar la autoridad de Eysenck como si sus afirmaciones fueran una demostración cabal de la ineficacia de la psicoterapia.

En los años sesenta del siglo XX en cuanto a la eficacia de las diferentes psicoterapias la poca investigación decía que, independientemente de la técnica, el factor fundamental era el/la terapeuta. Lo/as terapeutas experimentado/as son más eficaces.

Años 80 y 90,s

En 1980 llega el primer cuestionamiento más que serio al énfasis dado al “ritual” terapéutico hasta ese momento. Entre las peleas que si conductismo, que si psicoanálisis, que si bioenergética, etc., se coló el meta-análisis de Smith et al (1980) que investigando la efectividad diferencial entre 78 psicoterapias, incluidas las terapias conductistas, concluye que no se puede determinar empíricamente la superioridad de ninguna psicoterapia sobre otras.

Lambert (1986) determinará que los procedimientos técnicos específicos de cada escuela sólo explican el 15% del cambio terapéutico. El 55% del cambio terapéutico sería explicado por las características del paciente, el contexto relacional y el efecto placebo.

Entrando en el siglo XXI Wampold (2001), en una revisión de estudios metaanalíticos, atribuye al modelo teórico (psicoanálisis, gestalt, conductismo, psicodrama, etc.) o a las técnicas específicas de éste menos del 2% en la explicación del cambio terapéutico.

Llega a ser tan numerosa la evidencia empírica sobre la influencia decisiva en el cambio terapéutico de variables al margen de las técnicas específicas de cada escuela que ocurren dos hechos.

El desarrollo de un movimiento integrador dentro de la psicoterapia sustentado en centenares de estudios empíricos que ponen de manifiesto que los factores (comunes) compartidos por todas las formas de psicoterapia contribuyen al cambio terapéutico entre 7 y 10 veces más que las técnicas específicas de cada psicoterapia.  

El segundo, es el inicio de una investigación pormenorizada de los factores comunes a todas las psicoterapias que expliquen el cambio en psicoterapia.

Siglo XXI

La abrumadora evidencia empírica de que no existe ninguna psicoterapia superior a otra. La numerosa investigación sobre la importancia decisiva de la relación entre paciente y terapeuta en el cambio terapéutico van a repercutir en la Asociación Americana de Psicología (APA).

En 1999 la APA crea la Sociedad para el Avance de la Psicoterapia (APA División 29), formada por una “comunidad de profesionales, académicos, investigadores, docentes, especialistas en atención médica y estudiantes que se dedican al avance del arte y la ciencia de la psicoterapia”.

Ese mismo año, la División de Psicoterapia de la APA crea un primer Grupo de Trabajo con el encargo de investigar y difundir información basada en la evidencia sobre la relación terapéutica (paciente-psicoterapeuta).

En 2009, la División de Psicoterapia de la APA junto a la División de Psicología Clínica crearon un segundo Grupo de Trabajo con el objeto de actualizar la investigación basada en la evidencia sobre la relación psicoterapeuta-paciente.

En 2019, copatrocinado por la APA División 29 y la División 17,  un Tercer Grupo de Trabajo ha actualizado los hallazgos de los dos Grupos de Trabajo anteriores. Investigación a la que se refiere la reseña de infocop mencionada al principio del texto.

Entre las conclusiones del Tercer Grupo de Trabajo se encuentran las siguientes:

La relación terapéutica explica la mejora del cliente (o la falta de mejora) tanto como, y probablemente más que, el método de tratamiento particular.

Los esfuerzos por promulgar las mejores prácticas y los tratamientos basados en evidencia sin incluir la relación y la capacidad de respuesta (del paciente) son muy incompletos y potencialmente engañosos.

La relación terapéutica actúa en concierto con los métodos de tratamiento, las características del paciente y otras cualidades profesionales para determinar la efectividad; Una comprensión integral de la psicoterapia efectiva (y de la ineficaz) considerará todos estos determinantes y cómo trabajan unidos para producir beneficios.

En este trabajo también se advierte sobre los estudios que a pesar de esta evidencia empírica consistente siguen buscando diferencias de efectividad entre psicoterapias y que incluso llegan a encontrar la “marca” más eficaz de psicoterapia. Entre los problemas encontrados en los estudios de este tipo está el hecho de que en contra de toda la evidencia científica tratan las variables paciente, terapeuta y la relación paciente-terapeuta como factores a no tener en cuenta, que no influyen en el resultado final de la psicoterapia.

Las guías de prácticas y tratamientos presentan los mismos problemas. Centrando en la técnica efectiva (en la liturgia) pasan por alto la evidencia empírica que dice que no se pueden validar los métodos de tratamiento aislados de terapeutas específicos, la relación terapéutica y el paciente individual. La evidencia empírica demuestra de forma consistente que los métodos específicos de cada psicoterapia explican solamente entre el 0 y el 10% del resultado final de un proceso psicoterapéutico.

Sin embargo, este Tercer Grupo de Trabajo advierte que:

Prácticamente todas las pautas de tratamiento han seguido el modelo médico anticuado de identificar solo métodos de tratamiento particulares para diagnósticos específicos: Tratamiento A para el Trastorno Z

Lo que falta en las pautas de tratamiento, ahora tras de 5 décadas de investigación, es la persona del terapeuta y la relación terapéutica. 

Conclusiones

Puede resultar paradójico, pero es la realidad que vivimos. No importan los hallazgos de cinco décadas de investigación junto a los de la psicología clínica. La vida sigue igual.

En 2015 se publicaba en infocop una entrevista, que podría haberse publicado hoy sin perder actualidad, a uno de los mayores expertos en estas cuestiones, John C. Norcross, que señalaba lo siguiente:

Es una cruel ironía: La mayoría de las Guías Clínicas ¡no siguen la evidencia científica! Una triste revisión basada en 50 años de resultados de investigaciones determina que el éxito de la terapia es atribuible a los siguientes factores, en el orden que sigue: el paciente, la relación terapéutica, el terapeuta individual, y los métodos particulares que se emplean. Estos últimos, representan únicamente el 10,5% de la varianza de los resultados. No obstante, el amplio volumen de guías de orientación se centra en técnicas de tratamiento concretas, e ignoran los factores más consecuentes.

En contra de la evidencia científica: 

Las compañías de seguros y los formuladores de políticas gubernamentales recurren cada vez más a dichas pautas para determinar qué psicoterapias aprobar y financiar.​

Por otro lado, la farmacoterapia se ha expandido a expensas de la Psicoterapia. Tomar una píldora suele ser más rápido, más barato y menos estigmatizante, y supone una solución a corto plazo, en comparación con la intervención psicoterapéutica. Sin embargo, la investigación está demostrando la rentabilidad de la terapia a largo plazo. A este respecto, debemos encaminar todos nuestros esfuerzos a la promoción de nuestra profesión, de la Psicoterapia y, en algunas ocasiones, de la terapia combinada (Psicoterapia más Farmacoterapia).

La batalla en contra de la psicoterapia

La llegada de Pedro Sánchez a la Moncloa ha significado un paso más en el desplazamiento de la psicoterapia en favor de la psiquiatría biológica (en la que hay menos ciencia que en un taburete). Modelo biologicista que desde hace décadas es hegemónico a nivel internacional en esto que se llama “salud mental” y donde el psicólogo conductista o cognitivo-conductual se ha convertido en un complemento ideal para la intervención farmacológica.

Una ofensiva en contra de la psicoterapia que  cuenta entre sus promotores también con psicólogos como se pudo comprobar el año pasado cuando 1300 psicólogos y varias sociedades “científicas” protestaron por la defensa que hizo el Consejo General de la Psicología de la psicoterapia basada en la evidencia científica. Evidencia empírica todavía más sólida tras los resultados que el Tercer Grupo de Trabajo de la APA ha hecho públicos este mes de enero.

En contra de la evidencia científica, se han manifestado psicólog@s  y sociedades de psicología que “olvidan” (vuelvo a repetir) que:

Los esfuerzos por promulgar las mejores prácticas y los tratamientos basados en evidencia sin incluir la relación (terapéutica) y la capacidad de respuesta (del paciente) son muy incompletos y potencialmente engañosos.

Tercer Grupo de Trabajo 

2019

BIBLIOGRAFIA